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CVA의balance와 관련된 요소와 특징


<.Sensation>
감각은 자주 손상 받으나 편마비측에서 없는 경우는 드물다 또한 결함의 정도 종류는
혈관 병변의 위치와 정도에 관련이 깊다

1.proprioceptive소실-연합된 손상:motorpower, postual function, 무능력의 전반적인 수준
2.표재성 촉각, pain, temperature sensation 소실-전반적인 지각의 기능부전과 self-injury의 위험이 생긴다
3.복합된 감각의 소실-two point discrimination 이나 steregenosis
4.visual field 의 결함-homonymous hemianopsia
①한쪽눈의 코쪽반과 다른쪽눈의 측두반의 시야결손(시야결손 측과 환측이 동일)
②시야결손은 편마비측의 전반적인 인식의 부족을 일으킬 수 있다
③깊이 지각 손상:공간적인관계에 다른문제를 수반한다
5.forced gaze deviation
①눈운동을 조절하는 근육이 침해
②근육의 저항없는 활동은 눈의 건측 편위를 도모한다
③대뇌반구 병변:편마비측 으로부터 멀리 바라본다
④뇌간병변:편마비측을 바라본다
6.고유수용성감각(Proprioception)
고유수용성감각(Proprioception)이란 우리가 의식하지 않은 채 몸이 움직이는 것, 자세나 운동 상태, 근육이 수축한 정도를 감지하여 신체부위, 동작범위와 속도를 조절하는 감각입니다. (예 ; 앞으로 걸어갈 때 ‘왼쪽 발을 딛고 또 오른쪽 발을 내딛어야지’ 생각하지 않고 저절로 움직이는 것입니다. )
몸을 구부리거나, 앉거나, 옆으로 기울기, 계단 오르기 등을 할 때 관절이나 근육을 각 자세에 맞게 조절하여 넘어지지 않고 동작을 하도록 도와주는 기능을 합니다.
쓰기, 숟가락 사용하기, 컵으로 물 마시기, 단추 잠그기와 같이 작은 물체를 조작하는 손 동작의 기능을 담당합니다.
새로운 동작을 모방할 때, 손과 발을 어떻게 어느 방향으로 어느 정도 구부리고 펴야 하는가를 판단해서 동작을 모방하는 기능을 담당합니다.

※고유수용성 감각계 장애 증상
- 동작이 둔합니다. (날아오는 공에 대해 어떻게 대처해야 할지 모름)
- 잘 넘어집니다.(계단, 턱, 장애물에 대한 적절한 대처능력 부족)
- 단추나 지퍼 같은 작은 물체 조작을 잘 못합니다.
- 장난감을 쉽게 망가트립니다.
- 새로운 동작 배우기를 싫어합니다.
- 일부 아이들은 지나치게 사람을 밀치기, 깨물기, 장난감 씹기, 빙빙 돌기 등 감각을 찾는 아이도 있습니다.
☞고유수용 감각 소실-motor power, postual function 의 장애
(stimulation, storking, streching, tapping, vibration)

7.소뇌병변
소뇌장애가 있는 경우 여러 가지 증상이 나타날 수 있습니다. 첫째로, 걸을 때 몸통이 술 취한 듯이 흔들리거나 물체를 잡으려 할 때 헛잡거나 흔들리는 운동실조증이 있고, 둘째로, 움직여야 될 정확한 거리를 제대로 측정하지 못하여 목적하는 물체에 못 미치거나 오히려 물체를 지나쳐 버리는 ‘겨냥이상’이 있습니다.
그리고 셋째로, 빠른 반복운동의 장애로 반복운동이 느려져 있는 상태가 나타나며, 넷째로, 안구가 흔들리는 ‘안구진탕’과 다섯째로, 목적 물체에 거의 다다르는 부위에서 큰 진동 폭을 가지며 떨리는 ‘말단성 진전증’이 나타날 수 있습니다


1.sequential recovery stage
1)bobath
①수의적 운동이 없는 이완(fiaccidity)
②spasticity, hyperreflexia, 운동의 synergies
③synergy와 spasticity 감소되기 시작하고 효율적 운동패턴 출현
2)twitchell 과 brunnstrom(stage6 로 구분)
ⓛflaccidity, no movement of the limb
②회복의 시작,associate reaction 출현, minimal voluntary movement, spasticity 발달 ③voluntry control of the movement synergy, spasticity최고조
④movement combination that do not follow the paths of either synergy spasticity가 감소하기 시작
⑤more difficult movement combination
⑥spasticity가 사라지고 각각의 관절운동이 가능 정상적인 coordination
☞ⓐ운동의 회복은 예상할 수 있는 패턴에서 발생
ⓑ회복의 단계가 연속적으로 보여짐
ⓒ모든 환자들이 완전히 회복되지는 않는다
ⓓ환자에따라 회복율은 다르다

2.Alternation in tone
1)flaccidity-대게 stroke후 즉시 나타나며 시간이짧다
2)spasticity- 주로 antigravity muscle 에발생,사지의 움직임과 static posture에 제한
①U/E-scapular reactor-shoulder abductor, depressor, internal rotator elbow flexor, forearm pronator wrist,finger flexor
②neck, trunk-편마비측에서 side flexion 증가
③L/E-pelvic reactor-hip abductor, internal rotator hip and knee extensor pronator flexor와 supinator toe flexor
3)muscle tension 의 자동조절(anatomic postual tone) body segment와 malalignment 와 장시간 서있을 때 고정시켜주는 골격근의 손상으로 근위 관절과 체간에 근접하게하여 안정시켜주는 능력이 결핍

3.synergy pattern
사지의 synergy pattern 은 월래의 movement pattern이 spasticity와 결합하면서 상동적이 되었다(streotype) 연합된반응에서든 수의적운동패턴에서든 반사적으로 일어난다 각 사지의 synergy는 상지에서 굴곡, 하지에서는 신전 경향이강하다.
☞synergy component 에 포함되지 않는 근육들
광배근, 대원근, 전거근, 수지 신전근, 발목 외반근
☞synergy와 spasticity pattern의 차이점
먼저 두 용어는 사용한 사람이 다릅니다. synergic pattern은 Brunnstrom이, spastic pattern은 Bobath가 즐겨 사용한 용어들입니다. Synergic pattern은 Brunnstrom이 뇌졸중으로 인해 편 마비된 환자들에서 사지의 회복단계(stage of limb recovery)를 결정하기 위하여 평가 시에 사용된 개념입니다. synergic pattern은 단일 관절에서의 선택적인 움직임(selective motion)을 요구했을때 사지에 있는 여러 관절들에서 함께 움직임이 일어나는 것, 반대로 말하면 하나 의 관절이 주변의 여러관절들과 상관없이 움직일 수 없는 것을 의미합니다. 회복 초기동안 서서히 basic limb synergy가 나타나다가 점차 회복되면서 limb synergy로부터 벗어나서 수 의적인 움직임을 하게 됨으로써 기능적이고 목적있는 움직임을 할 수 있다. 그래서 그녀는 상지와 하지에서의 Flexion / Extension Synergy를 설명하였다.

☞synergy pattern
U/E(flexion)-scapular:retraction, elevation, hyperextion shoulder:abduction, external rotation
elbow:flexion forearm:supination wrist, finger:flexion
L/E(extension)-hip:extension, adduction.internal rotation knee:extension ankle:plantarflexion, inversion toe:plantarflexion

4.Paresis
1) paresis와 weaknes는 일반적으로 발생
2)spastic hemiparesis 는 운동을 조절하거나 시작하기 위해 또는 자세를 유지하기 위해서 필요한힘을 정상적으로 발생시킬수없다
3)motor neuron과 muscle 모두에서 변화가온다:function agonist의 motor unit의 수가
감소되었다
☞plegia와 paresis의 차이
plegia( = paralysis, 마비)와 paresis(부분마비 또는 부전마비), 이 두 단어는 '적절한 힘이나 긴장을 생성하는 능력'이 없는 근육약화(muscle weakness)를 설명하는 단어들입니다.
사전적 의미로는 plegia는 완전 근력상실을 의미하며, paresis는 부분 또는 약간의 근
력상실을 의미합니다. 그러나 임상에서는 정확하게 구분하여 사용하기보다는 혼용하여 사용하고 있습니다. 뇌졸중 환자의 경우 초기에는 대뇌쇼크로 인해 plegia와 flaccidity (근긴장도의 완전 상실)이지만 시간이 지남에 따라 차츰 회복되어 paresis와 spasticity 를 보이는 상태로 발전합니다. 이러한 임상경과 때문에 임상에서 혼용되어 사용하는 것으로 보이며, 병원에서는 주로 "hemiplegia"라는 용어로 흔히 사용합니다.

5.협조불능(incoordination)
1)원인
①cerebellum과 basal ganglia 의 침해
②proprioceptive 소실
③motor weakness
2)ataxia-cerebellar lesion
①주동근과 길항근의 조절움직임에 정도를 조절하며 이루어지는 상호작용과 협력근 들의 활성화에 손상
②자세나 운동의 변화에 대한 근육의 자동적 적응인 strech reflex responce가 비 정상

6.Motor programing deficit
1)좌,우 대뇌 반구의 차이점
①좌측 대뇌반구:운동수행의 근본역활(오른쪽 편마비)
ａ.운동의 시작과 연속적인 수행이 어렵다
ｂ.task를 배우는 데 오래걸린다
ｃ.더 많은 position error를 가지며 전체적으로 운동이 느리다
②우측 대뇌반구:운동이나 자세유지에 중요한 역할(왼쪽 편마비)
ａ.운동이 지속되지를 못한다
ｂ.운동이나 자세를 유지하는데 무능력하다
③apraxia-감각이나 motor의 손상이 없더라도 목적하는 운동을 수행하는데 무능력 하다 , 이전에 학습된 운동이나 동작을 수행하는데 문제가있다
ａ. ideomotor-명령에 의한운동은 불가능하나 자동적운동은 발생
ｂ.ideational-자동적으로나 지시에 의해서나 목적하는 운동을 할수없다
☞왼쪽 대뇌반구 손상환자가 운동계획 장애를 더 많이 갖는다

7.Pusher syndrome
1. 정의
편마비 환자는 중력에 대항하여 적절한 자세를 취하지 못하고 앉거나 선 자세에서 보다 정상에 가까운 비마비 쪽으로 무게중심이 이동되는 것이 일반적인 특징이다(Bobath, 1990; Lynch and grisogono, 1991l dettmann et al. 1987). 그러나 어떤 편마비 환자는 이와 반대로 마비 쪽으로 기울어져 있으며, 앉거나 선 자세를 유지할 수 없는 경우를 나타내게 된다.
2. 전형적인 징후
밀기 증후군은 오른쪽 마비보다 왼쪽 마비 환자에서 더 많이 나타난다. 그러나 이 증상이 오른쪽 마비 환자에서 관찰될 때 그 환자들은 아주심한 실어증이나 언어장애를 동반하지 않는 특징을 가지고 있다. 장애의 정도는 사람마다 다르고 능동적 움직임의 결여와 항상 직접적인 관계가 있는 것은 아니다.
1) 머리는 건측을 향하여 외측 굴곡되어 있음
2) 환측으로부터 들어오는 자극을 수용하는 능력의 감소
3) 얼굴은 무표정
4) 단조로운 발음과 더불어 호흡조절 능력의 감소
5) 환측이 늘어남
6) 앉은자세를 하는동안 환측은 신장되고 건측은 단축됨
7) 건측으로 체중을 이동하려고 시도할 때 강한 저항을 보임

8.정위 반응 (Righting reaction)과 정렬(aligment)
정위반응은 자동반응이지만 능동적인 반응이다. 공간에서의 머리의 정상적인 위치(안면은 수직으로, 입은 수평으로)와 몸통과 더불어 몸통 및 팔다리의 정상적인 선상배열(alignment)과 몸통과 머리의 정상적인 관계를 유지하고 복귀시키는데 기여한다. 어깨와 골반 사이의 신체축에서 회전(rotation)을 통해서 머리와 목과 체간의 aligment를 회복하는 것인데 이 운동성은 사람에게 주어진 가장 중요한 특성 중에 하나이다. 그것은 영아기에 발달하며 5개월쯤에는 잘 발달되어 있다. 이 정위반응의 운동패턴들은 우리 인간의 가장 초기의 동작패턴들, 즉 바로 누운 자세에서 엎드려 누운 자세로 그리고 다시 바로 누운 자세로 돌아눕는 동작, 바로 누워서 그리고 엎드려 누워서 머리를 들어올리는 동작, 손과 무릎을 짚고 일어나는 동작, 그리고 앉고 일어서는 동작등이다. 이러한 동작에서 신체의 축(axis)을 따라 도는 회전이 중요한 역할을 하는 것이다. 유아기의 발달에 있어 이러한 반응은 점차적으로 수정되고 또 평형반응(equilibrium reaction)과 수의적 운동(voluntary movement)과 같은 보다 더 복잡한 동작으로 통합해 가게 되어 성인의 일상생활을 위한 필수적인 운동패턴을 수립하게 되는 것이다.
일상생활 속에서 이러한 운동패턴들은 마루에서 일어날 때, 침상에서 일어날 때, 무릎을 꿇을 때 필요한 동작들이다.




열성 대뇌반구(우측 대뇌반구) 의 parietal lobe 의 병변에의 해서 발생,visuospatial 손상, body image 의 장애 ,환측무시
1.visuospatial 의 손상-지리, 크기, 위치, 운동의비율, 전체에서 부분의 관계를 판달할 수 없다
2.topognaphical disorientation (국소 해부의 지남력 상실)
1)한곳에서 다른곳으로 가는 것을 잃어 버린다
2)바닥과 물체의 관계를 구별하는데 어려움을 느낀다
3)희미한 곳에서 수직상태의 지각에 문제가 있다(몸을 한쪽으로 기울인다)
3.bodyschema 와 body image 가 왜곡된다
1)body schema-신체의 자세의 모습과 그 부분의 관계
2)body image-자신의 신체에대한 느낌을 포함한 시각적 정신적개념
☞neglect 환자는 anosognosia(질병부인) 이심하다
☞감각소실이나 hemianopsia 는 지각의 문제에 기여할 것이다