출 석 인 정 원

학 부 명	간호학부	학년/반			학 번
성 명		핸 드 폰
출석인정 요청기간	2022년 월 일 ~ 2022년 월 일			총 일 결강
결강사유			증빙서류
□ 발열(37.5)호흡기 증상자<기침,인후통,호흡기곤란 등> □ 선별진료소를 방문하여 PCR 검사를 진행한 자			□ 진료확인서 □ 검사결과통지서 (문자통지서,종이증명서 등)
□ 보건소 격리 대상자 통지자 □ 코로나19 확진자			□ [코로나19] 출석인정원 □ 격리통지서 / □ 입원통지서 □ 격리해제확인서 / □ 그 외 증빙서류
□ 백신접종 □ 백신접종 후 이상반응 발생시			□ 의사 소견서 □ 백신접종결과 확인서(쿠브)
□ 상고결 □ 본인결혼 □ 4학년 병원 취업관련 면접 □ 예비군 훈련 및 신검 □ 입원 □ 병결 □ 기타 ※ 병결로 인한 출석인정은 한학기에 1회만 가능			□ 사망진단서 □ 청첩장 □ 면접확인서 □ 예비군 참여 확인서 및 기타 증빙서류 □ 입퇴원확인서 □ 진료확인서<처방전,진료영수증 불가> □ 기타< >

결강날짜/ 요일	교과목명	담당교수명	비고	결강날짜/ 요일	교과목명	담당교수명	비고
출석인정 요약서약	위 기재사항은 사실이며, 거짓으로 판명되었을 경우 출석인정이 취소되더라도 이의제기를 하지 않을 것을 서약합니다. 2022년 월 일 성명 (서명)
개인정보 수집이용 동 의	[개인정보보호법] 제15조(개인정보의 수집, 이용)에 의거하여 개인정보를 수집, 이용하며 아래 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속합니다. - 개인정보 수집항목 : 개인정보-성명, 학번, 학과, 핸드폰번호 - 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년 본 개인정보 수입 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없으나, 출석인정 대상자가 될 수 없음을 알려드립니다. 개인정보 수집이용 동의 : □ 예 □ 아니오 성명 (서명)

* 관련근거 : 학칙시행세칙 제38조(출석인정) 및 제39조(병결처리) 등

학과 확인	지도교수	학과(부)장