회 원 가 입 서

(회원구분) 평생회원 ․ 정회원 ․ 준회원                       (회원번호)

성 명					사 진 (3X4)
주민등록번호
자 택	주 소
	연락처	(전화) (휴대폰)
직 장	직장명		근무부서
	주 소
	연락처		E-mail
자 격 면 허	년 월 일 응급구조사 급 자격증 제 호				보건복지부
	년 월 일
학 력	년 월 일 대학교 학과
	년 월 일 대학원 학과
상기인은 대한응급구조사협회 회원으로서 협회의 정관 및 제 규정을 성실하게 준수할 것을 서약합니다. 년 월 일 (인) 사단법인 대 한 응 급 구 조 사 협 회 장 귀하